הרהורים על הערך האפשרי של מוכנותו של פסיכולוג קליני שלא להבין בטיפול פסיכולוגי בפסיכוזה

בעקבות 'The Pursuit of the Particular'/ E. A. Levenson

 

"כי היכן ימצא האיש שבידו הוכחות שאין לערערן לאמיתותו של כל שהוא מאמין בו, או לשקריותו של כל מה שהוא פוסל, או האיש שיוכל לאמר שבחן עד תום את כל השקפותיו ואת כל השקפות זולתו? מכיוון שבמצב המתחלף הזה של פעולה ועוורון שבו אנו שרויים, בהכרח אנחנו מאמינים בלא ידיעה, ולעיתים קרובות מטעמים קלושים ביותר, מן הראוי שנקפיד ונטרח יותר להשכיל את עצמנו מאשר להצר את צעדי זולתנו".

(דיויד יום. עמ' 173).

דקונסטרוקציה וביקורת ספרות

 

את ספרו 'דקונסטרוקציה' פותח כריסטופר נוריס בפסקאות הבאות:
"גם הספרות וגם הביקורת – ההבדל בינהן חמקמק – נידונות (או זוכות) להיות תמיד השפה הקשיחה ביותר, ולפיכך הבלתי מהימנה ביותר, אשר לפי מונחיה האדם מכנה ומשנה את עצמו." (דה-מאן 19,1979 ).

"משפט זה מאת המבקר פאול דה-מאן הוא דוגמה טובה לסוג של חשיבה על הספרות, המכונה כעת דקונסטרוקציה. הוא משופע במין פאראדוקסאליות, אשר חשיבה זו מפעילה לא רק בטקסטים ספרותיים, אך גם בביקורת, בפילוסופיה ובכל צורות השיח, וצורתה שלה בכלל. מה זאת אומרת לדחות את ההבחנה בין ספרות לביקורת כאשלייה סתם? כיצד יכולה שפה להיות מקור הידיעה 'הקשיחה ביותר' ובד בבד 'הבלתי מהימנה ביותר'? באיזה מובן יכול אדם 'לשנות' את עצמו על-ידי תהליך של מתן שם, המתאפשר איכשהו באמצעות חוסר-מהימנות קשיח זה? אין אלו בעיות הנפתרות תוך כדי קריאה דייקנית יותר, או מתיישבות פשוט (כמו אמונה דתית) לכדי מערכת פאראדוקסים הנשענת על עצמה. אדרבה, הן פועלות… כטכניקה יעילה לגרימת בעיות; עלבון לכל הרגל מחשבה מקובל ונוח.". "הדקונסטרוקציה הינה מזכרת תמידית לקשר האטימולוגי בין 'crisis' ל- 'criticism'. (נוריס, 1988, 7).

אם כן, דקונסטרוקציה היא צורה של ביקורת ספרות (ואולי: צורת כתיבה על ספרות) הכופרת באחת מההנחות הבסיסיות של ביקורת הספרות, ולפיה בטקסט הספרותי מסתתרת משמעות כלשהי ותפקיד הביקורת הוא לחפש משמעות זו. הדקונסרוקטיביסטים סבורים שספרות וביקורת ספרות שתיהן פעולות כתיבה, שאין בינהן הבחנה מהותית. טישטוש ההבחנה בין ספרות לביקורת ספרות הופכת את תפקיד המבקר למוגדר הרבה פחות ובאותו זמן מאפשרת לו חופש ואפשרויות כתיבה שההבחנה המקורית מנעה ממנו. נוריס מצטט את הארטמן. דקונסטרוקטיביסט אמריקני חשוב:

"סבורני כי זהו המקום שאנו מצויים בו עכשיו. הגענו לתקופה העשוייה לערער אפילו את קדימתם של טקסטים ספרותיים כלפי טקסטים של ביקורת הספרות. חוקרים את לונגינוס ברצינות דומה לטקסטים הנשגבים שהוא מפרש; ז'אק דרידה על רוסו מעניין כמעט כמו רוסו". (שם, 92).

דקונסטרוקציה, מבית מדרשו של ז'אק דרידה, כופרת לא רק בהנחות היסוד עליהן מושתתת ביקורת הספרות. היא עושה דבר דומה עם כל טקסט בו היא דנה. בצורת כתיבה זו נעשה נסיון לחשוף ולערער את ההנחות עליהן מתבסס הטקסט הנדון ולהראות כיצד אלו מגבילות ותוחמות אותו. לא פעם נעשה נסיון להראות כי הטקסט אינו עומד בהנחות היסודיות שלו עצמו, כאשר הן מוחלות עליו. הדקונסטרוקציה אינה באה לחשוף את המשמעויות המסתתרות בטקסט אלא דווקא את נקודות העוורון שלו. בכך יש כדי לערער את הטקסט מיסודו, אולם בה בשעה, גם לפתוח אותו ולהרחיבו מעבר למה שכלל קודם לכן.

עתה נשאלת השאלה – מה לכל זה ולטיפול פסיכולוגי בפסיכוטים? לוונסון מנסה להראות כיצד ניתן להשתמש ברעיון הדקונסטרוקטיבי בשיח טיפולי. להלן אציג דיון קצר, המקביל לדיון שלוונסון מציג במאמרו. להבדיל מהדיון של לוונסון הבוחן את הגישות השונות לפרוש בפסיכואנליזה, הדיון שאציג יבחן את הגישות השונות למושג ה'אמת' בפסיכואנליזה ואת ההתיחסויות השונות ל'הבנה'. אפתח בראיה של פרויד את הפסיכואנליזה כאמת מדעית.

פרויד – פסיכואנליזה כאמת מדעית

פרויד ראה במפעל חייו, הפסיכואנליזה, מדע ממדעי הטבע. כך, בספרו מבוא לפסיכואנליזה, הסיכום הסופי למפעלו, שכתב בשנת חייו האחרונה בלונדון, הוא טוען כי הדגש ששמה הפסיכואנליזה על הלא-מודע אפשר לה 'לתפוס את מקומה בין מדעי הטבע האחרים'. פיטר גיי, מחבר הביוגרפיה 'פרויד – פרשת חיים לזמננו', כותב : "היו שכינו את הפרויקט של פרויד ניוטוני, במידה רבה של צדק. הוא ניוטוני במאמציו לאכוף את כללי התנועה על חוקי הנפש… הוא ניוטוני גם בחיפושו אחר אפשרויות שניתן לאמתן באופן אמפירי." (גיי, 76,1988 ). הדר כותב: "פרויד ניסה ליישם בפסיכואנליזה את מושג האמת כפי שהוא נתפס על-ידי פילוסופים של המדע, דהינו, בתור הכרה נכונה ונאמנה של המציאות" (הדר, 83,1995 ). בהקדמה של וולף לסידרת ההרצאות 'מבוא לפסיכואנליזה' שנתן פרויד בין 1916-1917 (אותה הוא מכנה 'הפסיכולגיה הביולוגית של זיגמונד פרויד') הוא טוען: "בסיכומו של דבר ניתן לאמר, כי פרויד המשיך את מפעלו הביולוגי של דארווין בתחום הפסיכולוגיה. בעוד דארווין מגלה את הפילוגנזה הפיסיולוגית של אדם… הציג פרויד את הפילוגנזה הפסיכולוגית של בן-התרבות" (וולף, מתוך פרויד 1966, פרק המבוא).

תאוריה מדעית צריכה לעמוד בתנאים מסויימים. למשל – היא צריכה לתת הסבר לכל הממצאים האמפיריים שנאספו עד לאותו רגע ובמידה ונאספו ממצאים אמפיריים שאינם מתישבים עמה יש לוותר עליה או לשנותה. תאוריה מדעית נשפטת בקריטריונים של נכונות ואם יש ממצא אמפירי הסותר אותה היא אינה נכונה. כמדען פרויד ערך מספר רויזיות בתאוריה הפסיכואנליטית, בהתאם למה שהוא ראה כ'ממצאים אמפיריים' חדשים. בכל עת נתונה, הוא התיחס להסברים שמספקת הפסיכואנליזה לתופעות נפשיות כלהסברים נכונים העומדים בקריטריונים מדעיים. וולף מדגים היטב גישה זו. במבוא שלו הוא מדבר שוב ושוב על 'החוקים הנפשיים' אותם 'גילה' פרויד. כך למשל "בדייקנות רבה קבע פרויד את החוקים הפסיכולוגיים הספציפיים", ובהמשך "תהליכי הנפש המתוארים נתגלו ונבחנו על-ידי פרויד בעזרת המתודה האנליטית…".

עמדה זו כלפי התאוריה משפיעה מאוד על הטיפול. הדר מציין את השאיפה של פרויד שהטיפול יעמוד בקריטריונים מדעיים: "פרויד… רצה שהעבודה הטיפולית תהיה ניתנת להבנה שלמה ומלאה, שניתן יהיה להסביר מה גרם להשפעה כזאת או אחרת במהלך הטיפול, מה נעשה בו טוב ומה לא. לכן הוא גם קבע כללים ברורים מאוד ביחס לצורת הביצוע של הטיפול: אורך השעה הטיפולית יהיה 50 דקות לערך; תכיפות הפגישות תהיה 3-5 פעמים בשבוע… מעורבות המטפל תהיה מינימלית ותתמצה במתן פרושים מנוסחים בקיצור יחסי…" (שם, 20).

העמדה של פרויד כלפי התאוריה האנליטית כתאוריה מדעית, משפיעה גם על האופן בו המטפל תופס את עצמו ואת תפקידו, ומכאן גם על האינטראקציה מטפל-מטופל. המטפל האנליטי הפרוידיאני תופס את עצמו כמי שמחזיק באמת אודות נפש האדם. הוא יודע את האתיולוגיה הנכונה לנוירוזה של הפצינט ויודע מפני מה הפצינט מתגונן. הוא יודע שהשיחרור מהנוירוזה יגיע כאשר המטופל יקבל את האמת בה מחזיק המטפל – יגיע לתובנה. לבסוף, הוא יודע שהפרוש המתקן (האינטרפרטציה המוטטיבית), יביא את התוכן המודחק למודע, הפצינט לא יזדקק עוד להגנות הנוירוטיות ויוכל להכיר במציאות כפי שהיא, בלא לעוותה. מול מטפל יודע-אמת זה שוכב פצינט הנשלט על-ידי כוחות לא מודעים (תהליכים ראשוניים). דומה שדבריו של עמנואל ברמן אודות "היחס הפטרוני למטופלים שרווח בקרב דורות קודמים של אנליטיקאים" משקפים עמדה זו.

לוונסון מכנה את סוג הפרוש שנתנו פסיכואנליטיקאיים פרוידיאניים 'פרוש קאנוני' (כנסיתי). הוא כותב "בשימוש ימי-הביניימי שלה, הרמנויטיקה (תורת הפרוש) הייתה הכלי של הכנסייה ותפקידה היה לגלות את המשמעויות המרובות של כתבי הקודש למאמינים, קרי: המוקד היה גילוי משמעות הטקסט. אם אצטט את אומברטו אקו 'Non nova sed nova – אין דברים חדשים, אלא אותם דברים – הנאמרים שוב ושוב בנוסחים שונים'. הסמכות נתנה לגיטימציה לפרוש. אולם כיצד הסמכות יכולה לתת לגיטימציה לפרוש כאשר הסמכות מקבלת את הלגיטימציה של מהפרוש. this paradox is known, in hermeneutic circules, as the hermeneutic circule. לוונסון טוען כי 'הכללים לפרוש טוב ניתנו על-ידי שומרי-השער של האורתודוקסיה, ושומרי השער של האורתודוקסיה היו המנצחים…במאבק לכפות את הפרוש שלהם'. יש בדברים אלו צליל של מוכרות כואבת, לפחות עבור הפסיכואנליזה של תקופה מסויימת". (עמ- 8-9).

כבר בימיו של פרויד קמו לו מתחרים. פיטר גיי מתאר כיצד פיתח פרויד איבה אישית כלפי אלו שניסחו תאוריות שונות משלו. ראשון היה אדלר וכמה שנים אחריו יונג. שני הבנים הסוררים הורחקו על-ידי האב המיסד מהתנועה הפסיכואנליטית. מפתה מאוד לתת פרשנות אנליטית-אדיפלית לפרשות אלו וגיי נוגע בנקודה זו. מן הסתם, ניתן לפרשן גם בדרכים אחרות. ניתן להתיחס לרקע ההיסטורי שהביא את פרויד להגן בקנאות על תורתו. פרויד נאבק לביסוסה של הפסיכואנליזה כדיסיפלינה מוכרת בעולם שדחה את טיעוניו מכל וכל. נראה שיותר מכל חשש ממתנגדים מבית, שיערערו את מפעלו כבר בראשיתו (וראה: דוד קיטרון, 1995). אולם מעבר לכל אלו כדאי להתמקד בקנאות עצמה. פרויד סבר שהוא המחזיק באמת המדעית ומכיוון שלא יתכן שבו זמנית תתקימנה מספר תאוריות מדעיות סותרות המתיחסות לאותם ממצאים אמפיריים, הרי שהוא סבר שכל מי שמפתח תאוריה שונה משלו בוגד באמת המדעית שגילה. כך למשל כותב גיי: "פרט לאי-התאמות ספציפיות נחלקו יונג ופרויד באופן קיצוני גם בגישתם הבסיסית למפעל המדעי. ראוי לציין שהאשימו זה את זה, במידה שווה של להט, בסטייה מן השיטה המדעית ובגלישה למיסטיציזם". (שם, 198).גם מתעשר ומתרחב. שאלות המספקות את החומר שממנו עשוי להתפתח נרטיב. שאלות היוצרות תוהו ובוהו זמני העשוי להוליד תהליך יצירתי של אירגון מחדש של החוויה לדפוסים מורכבים וגמישים הרבה יותר.

דקונסטרוקציה בטיפול בפסיכוזה

עבורי, אחת החוויות התדירות במפגש עם פצינטים פסיכוטיים (במחלקה אקוטית בבית-החולים) הייתה חוויה של חוסר הבנה. דומני שרבים יסכימו שלחוסר הבנה מקום מרכזי בחוויה הפסיכוטית. רבים מהפצינטים הפסיכוטים חווים את עצמם כלא מובנים על-ידי הסובבים אותם, ולא מובנים על-ידי עצמם. רבים מהסובבים את הפצינט הפסיכוטי חווים אתו כלא מובן ובכלל זה המטפלים שלו. ברצוני לאמר כמה מילים על הערך הטיפולי שעשוי להיות למוכנות של המטפל להכיר במגבלות הבנתו ובכך שהבנתו את הפצינט הפסיכוטי חסרה וחלקית וכן לנכונותו שלא לחתור להשגת הבנה בשיחות עצמן, ולהשאר, לפחות זמנית, בעמדה של חוסר הבנה בשיחות עם הפציניט הפסיכוטי ואולי אף בפסיכותרפיה בכלל.

רעיון זה עשוי להראות מופרך למדי. דומה שפצינטים פסיכוטים רבים זקוקים לנוכחות של מטפל המשדר שהוא מבין את המטופל, ומתוך כך יכול לעזור לו. עמדה כזו יכולה, למשל, לאפשר את קיומה המרגיע של הפנטזיה שיש מישהו המסוגל להבין את העובר עלי, הרוצה ויכול לעזור לי. היא עשויה לאפשר הכלה והחזקה.

כאמור לעיל, הדיון הדקונסטרוקטיבי מראה שבכל טקסט קיימים חורים, נקודות עוורות וסתירות.

מאמת מדעית לאמת נרטיבית

ההגמוניה היחסית של הפסיכואנליזה הקלאסית של פרויד לא החזיקה מעמד זמן רב. אחרי אדלר ויונג הגיע זרם ארוך של תאוריות אנליטיות. המטפל המודרני ניצב בפני סידרה של תאוריות. רבות מהן מציעות הבנות שונות לאטיולוגיות של ההפרעות השונות, לתהליך הטיפול ולגורמים המרפאים בטיפול.

המטפל המודרני יכול כמובן לבחור תאוריה אחת ולדבוק בה, מתוך עמדה לפיה האמת כולה נמצאת בכיסו של אותו תאורטיקן. לדוגמה, ניתן להאמין כי מלאני קליין מתארת את האמת אודות האופן בו מתפתח תינוק או שקוהוט הצליח לעשות זאת. נראה שעמדה כזו תתקשה לעמוד בביקורת רציונלית או אמפירית. קשה מאוד לנמק רציונלית מדוע תאורטיקן מסויים צודק לגמרי ואחרים טועים. לא קיימות ראיות, התפתחותיות או טיפוליות התומכות בתאוריה מסויימת ומראות את עדיפותה על תאוריות אחרות. למעשה, המחקרים שנערכו בתחום מראים שאין הבדלים של ממש ביעילות הטיפול של מטפלים המחזיקים בתאוריות שונות. (לדיון מקיף בנושא זה ראה למשל: (Stiles, 1986, 165-180.

אם לוקחים ברצינות את הריבוי התאורטי שתואר, ולא בוחרים תאוריה מסויימת, עשוי הדבר להיות מבלבל למדי. מכל מקום, נראה שלא ניתן להתיחס לתאוריות הפסיכואנליטיות השונות כלאמיתות מדעיות – שכן לא תתכנה מספר אמיתות מדעיות, המתיחסות לאותם ממצאים, והסותרות זו את זו. קשה גם לאמר שהריפוי מגיע מכך שהמטופל מגיע לתובנה של הסיבה 'האמיתית' לנוירוזה שלו – שהרי הסיבה 'האמיתית' לא ידועה, ואולי כלל אינה קימת.

ניקולס הובס מתאר את דעתו לגבי ערכה של תובנה בלשון מעט צינית במאמרו משנת 1962: "ספקותי בנוגע למידת יעילותה של תובנה כסוכן שינוי התעוררו לראשונה לפני מספר שנים, במהלך עבודתי במרפאה עם צוות שהחזיק במגוון עמדות תאורטיות שונות. בדיונים בצוות אודות מקרים שהוצגו התקבלה התרחשותה של תובנה מצד המטופל בסיפוק ואישור ובתקווה שבעקבות זאת יתרחש שינוי כלשהו לטובה בהתנהגות הפצינט. כאשר השינוי הצפוי לא ארע התעורר חוסר נחת כללי. אם הפצינט המשיך והתעקש להתנהג במנוגד לתאוריה, כפי שעשו מספר פצינטים קשי עורף, הגבנו במהלך שימושי מאוד, ששמר היטב על התאוריה. אמרנו 'ובכן, ברור שלפצינט לא היתה תובנה אמיתית. אולי היתה לו 'תובנה אינטלקטואלית' אך לא היתה לו 'תובנה רגשית'…"

בהמשך כותב הובס: "היעילות הזהה של פרושים שונים היא עניין טורד. ברור למדי שמטפלים המחזיקים בגישות תאורטיות שונות מציעים תובנות שונות, השוות ביעילותן. פרוש אדלריאני המבוסס על ההנחה בדבר יחסים בין נחיתות פיזית לסגנון חיים נראה יעיל בדיוק כמו פרוש פרוידיאני המתבסס על התנגשות בין דרישות האגו, האיד והסופר-אגו… כל זה מצביע על כך שהתרחשות של תובנה משמעה הוא בסך-הכל שהפצינט תפס את מערכת הפרוש האישית בה מחזיק המטפל על-מנת להבין התנהגות. המטפל לא מוכרח להיות צודק, הוא פשוט צריך להיות משכנע… …ההגדרה הטובה ביותר שהצלחתי להגיע אליה היא זו: תובנה מופגנת כאשר הפצינט מצהיר הצהרה אודות עצמו התואמת לאופן בו המטפל מבין את מה שקורה למטופל. זו אינה נוסחה שימושית ביותר." ((Hobbs, 1962, 741-742.

הגישה הנרטיבית מכירה בחסרונה של אמת 'אוביקטיבית' בפסיכותרפיה. ברצוני להקדיש את הדיון לרעיונותיו של לוונסון ולא לגישה הנרטיבית ולכן אציג גישה זו על קצה המזלג בלבד.

רוי שייפר כותב "פרויד יסד מסורת בתוכה מתיחסים לפסיכואנליזה כלמדע פוזיטיבי ממדעי הטבע. אולם אין הכרח להשאר כבולים על-ידי מחויבות מדעית זו… אנו יכולים לאמר שפרויד פתח מערכת עקרונות להשתתפות, הבנה והסבר של הדיאלוג בין האנליסט לאנליסנט או שהוא יצר מערכת קודים על-מנת ליצור מובן פסיכואנליטי, מתוך הכרה בכך שמובן זה הוא רק אחד ממספר מובנים שונים האפשריים במקרה נתון… תאוריות פסיכואנליטיות מגישות שונות ישמו עקרונות או קודים פרושים שונים – אותם ניתן לכנות מבנים נרטביים שונים – כדי לפתח את דרכם לעשות אנליזה ולספר עליה…אין צורת הבנה אחת, החלטית והכרחית לסיפור חיים ולפסיכופתלוגיה…" (עמ' 212-213).

המטפל הנרטיבי אינו מתיחס לתאוריות הפסיכואנליטיות כל'אמיתות מדעיות' אודות האופן בו מתפתח אדם, אלא כל'אמיתות נרטיביות': סיפורים התפתחותיים המספקים תאורים קוהרנטיים, גמישים ועשירים – יותר או פחות – הקושרים תופעות שונות בעולם החיצוני לתופעות בעולם הפנימי, ומראים דרכים להבנת התפתחות האדם ונפש האדם. אמת מדעית יש לאושש והיא נבחנת במונחים של נכון או לא נכון. אמת נרטיבית היא ענין אסתטי, והיא נבחנת במונחי עושר, מורכבות , הרמוניות וקוהרנרטיות. הפרוש, בגישה זו, אינו היגד הנושא בחובו 'אמת' מדעית שנסתרה קודם מעיני המטופל, אלא הצעה לדרך הבנה אפשרית לדברי המטופל. הצעה אחת מרבות אפשריות.

מטרת הטיפול הנרטיבי אינה לחשוף את האמת ההיסטורית-פסיכולוגית של המטופל, ואת האופן בו עוצבו פרעותיו, אלא להגיע לאמת נרטיבית. המטופל והמטפל בונים יחדיו את הנרטיב של המטופל. אוספים את החוויות, הרגשות והחרדות לכדי סיפור חיים יחודי – עשיר, קוהרנטי והרמוני יותר מזה שהמטופל הביא לטיפול. סיפור הקושר את עברו של המטופל – כפי שהוא חווה אותו – להווה שלו – כפי שהוא חווה אותו. סיפור שעוזר למטופל להבין את עצמו, את עברו, את קשייו וחרדותיו טוב יותר, ולחיות חיים שלמים יותר. הנרטיב שבונים המטפל והמטופל לא עוזר בגלל שהוא האמת המוחלטת אלא בגלל שהם פיתחו אותו, בגלל שהוא סביר בעינהם, בגלל שהוא מאפשר למטופל לחיות חיים הרמוניים יותר. סיפור שעומד בדרישה זו נושא אמת נרטיבית.

רוי שייפר כותב: "ניתן לתאר אנליטיקאים כאנשים המקשיבים לנרטיבים של האנליסנטים ועוזרים להם לשנות נרטיבים אלו לאחרים, שהם שלמים יותר, קוהרנטיים יותר, משכנעים יותר, ושימושיים יותר מבחינה הסתגלותית מאלו להם הורגלו". (עמ' 240).

השוני ביחס לתאוריה משפיע גם על האינטראקציה בין המטפל למטופל. המטפל, התופס עצמו לא כמי שמחזיק באמת מדעית, אלא כמומחה לבניית נרטיבים תופס את המטופל פחות כמי שנשלט על-ידי כוחות לא מודעים ויותר כמי שחי בתוך נרטיב חיים הגורם לו מצוקה וכשותף לבניה של נרטיב חדש – 'טוב' יותר, אחד מנרטיבים רבים אפשריים.

לכאורה, הגישה האנליטית הקלאסית והגישה הנרטיבית שונות מאוד זו מזו. שוני הנוגע להנחות היסוד הבסיסיות בכל אחת מהגישות, ובמיוחד לגישתן כלפי האמת. מבט מדוקדק יותר יגלה גורם משותף חשוב ומשמעותי. שתי הגישות חותרות במידה רבה לסינטזה של החומר הקליני שמביא המטופל. דונלד ספנס, תומך מובהק של הגישה הנרטיבית כותב: "פרויד, הפסיכואנליסט הראשון, היה גם אחד מגדולי המסנטזים הראשונים. הוא היה אמן בלקיחת פיסות מהאסוציאציות, החלומות והזכרונות של המטופל, וטוויתם לתבנית קוהרנטית שהיתה משכנעת, מקיפה, שלמה לכאורה, תבנית שאפשרה לנו להגיע לתגליות משמעותיות אודות חיי הפצינט ולמצוא מובן במה שקודם לכן נראה כהתרחשויות מקריות. ההישגים המרשימים ביותר של פרויד (פרוש החלומות ותאורי המקרה המפורסמים שלו) הם הישגים נמשכים של סינטזה חדשנית, ואנו הושפענו רבות ממסורת זו". ((Spence, 1982, 21.

דקונסטרוקציה בטיפול פסיכולוגי

לוונסון יוצא כנגד החתירה לסינטזה. הוא טוען שפסיכואנליטיקאים צריכים לעסוק באנליזה – בפרוק, ולא בסינטזה – בחיבור.

נקודת הפתיחה בדיונו של לוונסון נדונה כבר בחיבור זה. לוונסון פותח בטענה לפיה כאשר קיים מידע קליני עשיר ורחב יוכל כל אנליטיקאי לפרשו בהתאם לתאוריה בה הוא מחזיק. הנוסחאות שיציעו מטפלים שונים תהינה שונות מאוד זו מזו. דומה שאם אנו מעונינים למצוא מכנה משותף בין אנליזות שונות נצטרך לחפשו במקום אחר.

לוונסון טוען שכאשר מציגים חומר קליני לפני מטפלים מנוסים ניתן להתרשם, בראש ובראשונה, מחוסר שביעות הרצון שלהם מהמידע. מטפלים מנוסים לא מחילים מייד את התבניות המטה-פסיכולוגיות שלהם על החומר הקליני. הם מעונינים באלבורציה של המידע, בעוד מידע, במידע חדש שיגלה פצינט יחודי.

לוונסון סבור שהמשותף לאנליטיקאים מנוסים מזרמים שונים הוא יכולתם לשאול שאלות טובות, שאלות המביאות לאיסוף חומר קליני חדש, מפורט ועשיר. ב'חומר קליני' הוא מתכוון לכל מה שניתן לפרשו – אסוציאציות חופשיות, פנטזיות, חלומות או חוויה בין אישית עשירה. לוונסון ממשיך וטוען שהכוח המניע את האנליזה, כל אנליזה, טמון בשאלות אלו ובריבוי החומר האמור. אלו מביאים לדקונסטרוקציה של הטקסט המוכן של הפצינט, דקונסטרוקציה זו היא המניעה את האנליזה, ולא ההסבר שנותן האנליטיקאי לגודש המידע שמתגלה. בהתאם, לוונסון טוען כי המטרה בטיפול אינה לתת מובן למידע כפי שהוא, אלא להמנע מהפיתוי לתת לו מובן.
לוונסון מסכם את טיעוניו: "טענתי היא שההעשרה והדקונסטרוקציה של סיפור המטופל היא הכלי החזק ביותר שלנו. אפילו אותם אנליטיקאים הרודפים אחר התקווה האשליתית, הפרוש המתקן (אינטרפרטצייה מוטטיבית), חייבים להתחיל בדקונסטרוקציה של אסוציאציות חופשיות. זו אינה אנליזה לכשעצמה, אך זהו התנאי המוקדם האבסולוטי לפסיכאנליזה. באנלוגיה – זה כמו המים המסובבים את הגלגל הטוחן את הקמח…"

"אנשי הקבלה אומרים שהמסתורין של האלוהים נמצא ביחודי. אני מציע שה'מיסתורי' (הגרעין הסודי) של הפסיכואנליזה נמצא ברדיפה אחר היחודי, ופסיפס המידע המפורק היחודי (ולא נרטיב קוהרנטי) הצץ, בין אם הוא מוצג בצורה של פנטזיה, אסוציאציה חופשית או 'חקירה מפורטת' של סאליבן. המכנה המשותף בין פסיכואנליטיקאים מנוסים המחזיקים בדוקטרינות שונות מאוד זו מזו עשוי להיות ביכולתם לעורר מספיק מידע, תחת לחץ מספיק, על-מנת לאפשר לפסיכואנליזה להתרחש… השוני בין המטה-פסיכולוגיות שלנו עשוי להיות פחות משמעותי מהיכולת המשותפת שלנו להניע – ממש ללכוד – את הכח המרפא בפצינט. מהו אותו כח מרפא רחוק מלהיות ברור. שינוי מגיע בדרכים מסתוריות… אני מאמין ששינוי פסיכואנליטי אינו מגיע כתוצאה מבניה של נרטיב קוהרנטי, ולא מחוויה רגשית מתקנת, גם לא בדרך של כזב 'רמפלסטילטסקיאני' – כלומר, רפואה הבאה כתוצאה מהקריאה בשם, ממציאה של הדינמיקה 'הנכונה'."

"כל שאנו יכולים לעשות, וזה הרבה מאוד, הוא לספק את התנאים לשינוי… …כל שאני מתנגד לו הוא המאמץ להבין את המתרחש. להשאר עם, ולסבול את הפרגמנטציה של המשמעות הוא ליצור משמעות חדשה. אני משוכנע, בהמשך לאנלוגיה שלי, שלסובב את הגלגל הוא דבר חשוב בהרבה ממה שהגלגל טוחן."

כפי שהראיתי בתחילת חיבור זה, הדקונסטרוקטיביסט אינו מחפש את המשמעות הקיימת בטקסט בו הוא דן, אלא דווקא את נקודות העוורון, את ההנחות היסודיות המנחות את הטקסט ומגבילות אותו. את הסתירות הפנימיות והחסרים שבטקסט. לוונסוון סבור שהמטפל צריך לעסוק בדקונסטרוקציה של דברי המטופל. בשאלות הבוחנות בחינה מדוקדקת את הקיים מתוך מוטיבציה להגיע אל החסר. שאלות החושפות עוד אינפורמציה מעבר למה שהמטופל הביא ועוד אפשרויות להבין את האינפורמציה מעבר לאופן בו מבין אותה המטופל. שאלות הפותחות את הסיפור שמביא הפצינט עוד ועוד עד למצב בו הוא מתפרק, אך  פנימיות. לוונסון מראה כיצד עמדה כזו משפיעה על השיח הטיפולי, ומביאה את המטפל לעמדה בה אינו חותר להבנת דברי המטופל, אלא לשאילת שאלות הבוחנות מחדש את תקפות הטקסט שהוא מביא. ניתן להבין את לוונסון כמי שטוען, בעקבות דרידה, שכל הבנה שלנו את המטופל היא חלקית. כמו כל טקסט, גם הבנה שאנו מנסחים לעצמנו על מטופל, מקיפה ואמפטית ככל שתהיה, היא חלקית, יש בה נקודות עוורות, במקומות מסוימים אין היא קוהרנטית, יתכן שיש בה סתירות פנימיות, והיא צפויה להשתנות בחקירה (אקספלורציה) יסודית ועם קבלה של מידע נוסף.

ברצוני לטעון שלצד הערך שעשוי להיות לעמדה טיפולית בה המטפל משדר שיש בידו הבנה של המטופל, והחותר להעמיק עוד ועוד הבנה זו בטיפול, הרי שקיימים מקרים שבהם דווקא הנכונות של המטפל להכיר בכך שהבנתו, עשירה ככל שתהיה, היא חלקית וחסרה והנכונות שלו להשאר עם חוסר ההבנה בשיחות הטיפולית, ואף להעמיק אותה, ולא לחתור להגעה להבנה מידית של הנאמר – עשויה לתרום באופן משמעותי לטיפול.

אני סבור שלתפיסה כזו יש ערך לפחות לגבי סוג מסויים של מטופלים: אלו החווים את המערכת הפסיכיאטרית ככופה, ככזו שלוקחת מהם את חרותם, את השליטה על גופם ועושה להם דהומניזציה. נראה לי שהעמדה המוצעת עשוייה לתרום לטיפול בהם (ואולי גם באחרים) לפחות בשני אופנים.

ראשית, נראה שאחת מהחוויות המרכזיות של פצינטים פסיכוטים בכלל, ושל אלו אליהם אני מכוון בפרט, היא שכולם מבינים את המציאות אחרת מהם וסבורים שהבנתם אינה נכונה. לא פעם, כך הם חווים, חרותם, שליטתם על גופו, ועצם אנושיותם, נשללים מהם מתוך גישה זו. אני סבור שלמפגש עם מטפל המאמין שהבנתו שלו את המציאות ואת המטופל חלקית וחסרה ושבמידה רבה אין הוא מבין (כפי שלוונסון מציע) עשויה לאפשר מפגש בגובה העיניים וכך לאפשר טיפול.

שנית, במפגש הטיפולי עצמו מטפל כזה יהיה סובלני הרבה יותר לטקסט המפורק של הפצינט. מטפל שאינו סבור שעליו לחתור תמיד להבין את המתרחש יוכל להשאר עם הפצינט, גם כשאינו מבין את המתרחש. אופי השיחה עשוי להשתנות. עמדה כזו עשוייה לעודד את המטופל להביא חומר לטיפול יותר מאשר עמדה החותרת להבנה. חומר זה עשוי, בסופו של דבר, לתרום להבנה עשירה ומורכבת יותר של מצב הפצינט. אנסה להדגים את דברי, ולו חלקית, על-ידי הצגת קטע מטיפול.

יובל – טיפול בפסיכוטי

יובל, בן 42, הוא גבר נאה. גבה קומה ומוצק, בעל פנים עזות מבע ועיניים חודרות. אושפז בהוראת פסיכיאטר מחוזי שמצא שהוא עלול להיות מסוכן לאמו. הוא נולד בישראל בשנות החמישים. שני במשפחה בת שלושה ילדים. היה תלמיד בינוני בביה"ס, למרות שנחשב לבעל אינטליגנציה גבוהה. סיים את התיכון עם בגרות עיונית. בבית היה מופנם וסגור מאוד, אך בחברת בני גילו נחשב חברותי. הצטיין בשירותו הצבאי במודיעין. לאחר שהשתחרר מצה"ל למד שנתיים כלכלה ומחשבים באוניברסיטת תל-אביב. נישא בגיל 24 לבחורה שהכיר בצבא, והשתלב במפעל העץ שהיה בבעלות אביה. לזוג נולדו שלושה ילדים. בשנת 1983 נפטר אביו. לאחר מות האב נעשה חשדן כלפי משפחת אשתו, טען שהם מתנכלים לו בעסק, עוקבים אחריו ומצוטטים לשיחות הטלפון שלו. בהמשך טען ששידורי הטלביזיה 'מפוברקים', שמשדרים לו בקסטות מיוחדות. הוא פרק את השותפות המשפחתי, הקים מפעל חדש, אך החל לחשוד גם בשותף החדש, בלקוחות ואפילו בבנו בכורו בן ה- 9  – שמשתף פעולה נגדו. אשתו פתחה בהליכי גרושין. הוא הגיב באיומים ותוקפנות ולא נענה לצווי איסור כניסה שהוצאו נגדו, ולפיכך אושפז בכפייה וטופל בכפייה. בהמשך חייו אושפז מספר רב של פעמים, ואובחן כסובל מפסיכוזה פרנואידית. באשפוזיו חזר ונשנה דפוס דומה. הוא טען בתוקף שאינו חולה ושאינו מוכן ליטול תרופות. הוצאה נגדו הוראת טיפול מרפאתי כפוי. ברגע שזו פגה הפסיק ליטול תרופות ונכנס למצב פסיכוטי. במצב הפסיכוטי הפך מסוכן לאמו ואיים עליה באיומים שונים. באחד מהאשפוזים השליך את רהיטיה מהחלון, באחר זרק את בגדיה לפח בחצר. בשל היותו מסוכן לאימו אושפז בכפייה, ולאחר ששוחרר הוצאה נגדו שוב הוראת טיפול מרפאתי כפוי – וכך חוזר חלילה במשך יותר מעשר שנים.

בתחילת האשפוז יובל הסתובב במחלקה כארי בכלוב. הלך אנה ואנה, מסוגר בעצמו, פניו קודרות. מרבית אנשי הצוות הסעודי חששו מפניו. חלקם דווחו שהוא מדבר עם קולות הלוסינטוריים.

רינה, אמו של יובל היא אשה מבוגרת , רזה וקטנת גוף. בשיחה ראשונה שקיימתי עמה הייתה מפוחדת מאוד. לא הסכימה לאמר כמעט דבר לפני שוידאה שלא אספר לבנה את שאמרה. תארה שאחרי אשפוזו הקודם לא קיבל טיפול תרופתי ו"נכנס לעולם אחר… לא ישן בלילות ובימים… התווכח עם דמויות בלתי נראות… צחק צחוק מתגלגל בלי סוף… הסתובב הלוך ושוב". סיפרה שפחדה מאוד. יובל אמר לה שהוא בסדר גמור, היא זו שמלשינה עליו, היא זו שצריכה אשפוז. אמר שישפוך מים על מיטתה ועשה זאת. יומיים אח"כ אמר לה 'תראי לי את הלשון' והוסיף שאם לא תראה הוא כבר יוציא לה את הלשון עם מברג. היא פחדה לחייה והתחבאה באמבטיה. רינה אמרה שיובל מעולם לא היה אלים כלפיה פיזית, אך כשאיים לשבור חפצים בבית קיים את אימו, כך שהיא חוששת מאוד ממה שיקרה אם יוודע לו שסיפרה כל זאת.

השיחות עם יובל היו קצרות. הוא התבצר בדעתו, חזר ואמר שאין לו שום בעיה. כל אשפוזיו הם בגלל אמו המשוגעת, ואין להם שום הצדקה. הוא מעולם לא היה מסוכן עבורה. בעיניו הפתרון הוא לצאת מהבית. לשם כך הוא חייב לעבוד. אלא שהטיפול התרופתי שנכפה עליו הופך אותו לסמרטוט גמור. אין הוא מסוגל לעבוד, ולכן בנתיים לא יצא מהבית. הוא סרב בתוקף להצעות לארגן עבורו סיוע בשכר-דירה – 'עם מאתיים דולר אי-אפשר לעשות כלום', וסרב בתוקף לפגוש את אמו. בחלק מהשיחות היה כעוס כל-כך עד שהתחלתי לחשוש לשלומי ושקלתי לבקש מאחד האחים להתלוות לשיחות.

הכתוב בתיק, דבריו של יובל, התנהגותו במחלקה ודברי אמו הצטרפו זה לזה ויצרו תמונה קודרת. הוא הצטייר בעיניי כמי שהאגו שלו התפורר לאחר מות אביו. שערתי שיצוג האב היה אוביקט טוב יחיד בעולם פנימי רווי אוביקטים רעים, כך שמותו הווה חוויה מפרקת. הגבול בין עולמו הפנימי לעולם החיצון קרס, העולם הפנימי הושלך דלוזיונלית, והעולם החיצון הפך למקום מסוכן ורודפני. נראה היה שתרופות נוירולפטיות מצליחות להחזיקו מעט שלם יותר, אך גם אז החוויה הבסיסית שלו היא שכולם נגדו. ברגע שהוא מפסיק ליטול תרופות הפסיכוזה פורצת שוב וכך הוא שוקע עוד ועוד במעגל קסמים אכזרי של אשפוזים חוזרים ונשנים שרק מחזקים את תחושת הנרדפות והבדידות, ומעצימים את כעסיו כלפי אמו ואת פחדה ממנו. כל נסיון שלי להשתמש בהבנה זו, להציע ליובל יד ועזרה ולשקף את תחושתי שהוא הולך וטובע, נתקל בהתעלמות או כעס, ובאמירה כי לא הוא הבעיה, אלא אמו.

כשלושה שבועות אחרי שיובל הגיע למחלקה יצאתי לחופשה שארכה כשלושה שבועות. השיחה שהתקימה עם שובי הייתה קשה. מייד כשפתחתי את השיחה ושאלתי את יובל 'מה שלומך' הוא התפרץ ואמר בטון מלא בוז 'מה שלומך… מה שלומך… נמאס לי מהטון המתילד שלך'. כשניסיתי לשאול אם הכעס שלו קשור לחופשה אליה יצאתי אמר 'אתה בלון נפוח… סיכה אחת תוציא ממך את האוויר'.

בשלב זה התיאשתי. בהדרכה המדריכה הציעה אפשרויות להבנת הכעס של יובל. למרות נסיונותיה הצלחתי לשכנעה שהוא מקרה אבוד. שכל נסיון שלי, או של מטפלים קודמים, ליצור עמו קשר ולהציע לו עזרה נתקל בחומה בצורה.

בשיחה הבאה ניסיתי לברר מה עורר כעס רב כל-כך. יובל הסביר שחש שאני מתנשא ומדבר אליו כלילד. לא ניסיתי לפרש אמירה זו. במקום זאת אמרתי שאני מצטער אם כך חש והוספתי שלא לכך התכוונתי. בשלב זה התחולל מפנה. הוא החל לספר שמתחילת הקשר ביננו חש כך. בהמשך סיפר על חייו עם משפחתו: אמו, אחיו, אחותו, וילדיו. סיפר ששומר על קשר רציף עם הילדים. אמר שחש שאימו מנסה לשלוט בו, ושכך חש מגיל ארבע – 'מאז שהגעתי להכרה'. אחיו ואחותו משתפים עמה פעולה, ולו אין ברירה אלא לחיות בתוך מערכת זו כיוון שאין לו עבודה. בשיחות שבאו לאחר מכן סיפר גם על תחושתו שבגלל אמו המערכת הפסיכיאטרית 'התלבשה' עליו כבר עשר שנים: הוא מאושפז בכפייה, מטופל תרופתית בכפיה וחש שלעמדתו אין שום משקל. המערכת אינה רואה אותו.

כשלושה שבועות לפני התאריך בו פגה הוראת האשפוז של יובל הוא פנה אלי ושאל על מצבו החוקי. הסברתי שבעוד כשלושה שבועות תפוג הוראת האשפוז. קימות שתי ברירות – או שישוחרר עד תאריך זה, או שיובא לפני ועדה פסיכיאטרית כדי להאריך את אשפוזו. יובל לא שאל, אך הוא ידע שאני אמור להמליץ האם לשחררו או לא, ושהמלצתי תתקבל. הוא ידע גם שאני חושש מאוד לשחררו, כיוון שאינני בטוח שלא יהיה מסוכן לאמו, ושסרובו להפגש עמה בנוכחותי מגביר את חששי. שלושה ימים אחר-כך אמר שהוא מוכן להפגש עם אמו בנוכחותי.

השיחה בין השניים לא הייתה קלה. יובל היה תוקפני מילולית, ובסיום השיחה טען שאמו ואחיו תמיד מוציאים לו לשון, ואמו עושה כלפיו גם תנועות מגונות בידיים. גם בשיחה הבאה האשים את אמו שתמיד מוציאה לו לשון, מכעיסה אותו, מביאה לאשפוזו מאחורי גבו בעוד שהוא מתאפק וכמעט אינו מגיב. רינה אמרה שיובל הפך אותה למפלצת, בעוד שהיא רק רוצה לעזור לו. אמרה שממרר את חייה – פותח חלון בלילה קר, שפך מים על מיטתה.

בשתי השיחות יובל לא חרג מתוקפנות מילולית ורינה הסכימה שיצא לחופש. החופש היה מוצלח וכך גם זה שלאחריו. בשלב זה לא נראה היה שקימת הצדקה להמשך אישפוז כפוי, ומשהגיע מועד שחרורו שוחרר והוצאה נגדו הוראה לטיפול מרפאתי כפוי. הצעתי ליובל ורינה להמשיך לבוא לשיחות עימי. יובל הסכים מייד ואמר 'נבוא פעם בשבועיים'.

יובל ורינה הגיעו לכל השיחות שנקבעו עמם. תמיד הופיעו בזמן. בשיחות הראשונות הייתי יורד מהמחלקה ומוצא אותם יושבים משני עבריו של חדר הכניסה. בפגישות שררה אווירה מתוחה. לשאלתי השיבו השניים שלמעשה אין הם מדברים זה עם זה במשך עשר השנים האחרונות. כך, נראה היה שהפגישות מהוות שסתום דרכו יכולים כעסים ותיסכולים שהצטברו מזה זמן רב להשתחרר. בשיחות הראשונות שררה שתיקה קצרה בתחילת הפגישה, אולם בבאות יובל היה פותח במתקפה מייד לאחר שהתישבו בחדר. לא פעם צעק על אמו. אמר שהיא, אחותו ואחיו מביאים לכל אשפוזיו. פעמיים אף צעק בזמן הפגישה 'תפסיקי להוציא לי לשון' כשהוא מתכוון לחוויה שחווה באותו רגע. לעתים אמר שבני משפחתו רוצים להתנכל לו, ולעיתים הסביר שברור לו שהפסיכיאטר שמאשפז אותו מקבל מהם מידע – שאם לא מהם אז ממי? לצד זעם זה תאר גם עד כמה הוא חש בודד במשפחתו ואת תחושתו שאמו מנסה לנהל את חייו. תאר את הקושי באשפוזים חוזרים ונשנים, ואת התחושה שטיפול תרופתי נכפה עליו. דבריו היו קשים, ישירים מאוד, לא פעם מצמררים בעוצמתם הריגשית ועוררו תחושה שהם נאמרים מתוך כאב עמוק. רינה חזרה על עמדתה שהיא רוצה רק את טובת בנה. אמרה שיובל היה תמיד הילד המוצלח והמועדף במשפחה, ונשאר כזה. טענה שאף פעם לא היה דחוי ושהוא חשוב מאוד לאחיו ולאחותו עד היום. היא הכחישה כל קשר לאשפוזים ולפסיכיאטרים – 'מה הפסיכיאטר צריך לשאול אותי אם לאשפז אותך?'. אחת התחושות המרכזיות שהעבירה הייתה שהיא חשה קורבן של בנה – למרות גילה המתקדם היא מטפלת בו במסירות, והוא, בכפיות טובה רק מתעמר בה, אומר ועושה דברים קשים. בחדר שררה אווירה של ניכור קשה. תחושתי הייתה ששניהם אינם שומעים ואינם מקשיבים זה לזה. התערבויותי המרכזיות היו להדהד ולשקף את התוכן הרגשי שאמר כל אחד. 'יובל, אתה מדבר על תחושה שבני משפחתך בזים לך?'. לעתים הפניתי את דברי האחד לשני: 'יובל, אמא שלך אומרת שהיא רוצה רק את טובתך'. בנוסף הבעתי את עמדתי, לפיה אם קימים מטענים קשים כל-כך, עדיף שידוברו ויאמרו במקום שימשיכו להצטבר.

ככל שהתקדם הזמן היחסים בין יובל לרינה מחוץ לפגישות נרגעו. יובל טען שאמו 'הפסיקה עם הפרובוקציות שלה', כך שאין לו סיבה לכעוס עליה. רינה סיפרה שיובל אינו מאיים עליה עוד. באחת הפעמים אף סיפרו שבדרך לבית-החולים התווכחו זה עם זו באוטובוס. השתיקה רבת השנים הופרה מעט. גם בפגישות השתנה המינון – יובל החל להביא פחות תוקפנות וכעס ויותר תיסכול ואף יאוש. רינה התקשתה מאוד לשמוע זאת. כך למשל, באחת הפגישות יובל סיפר שעשה ברור בין חבריו, והתברר לו שאיש מהם אינו רוצה להעסיק אותו. רינה התיחסה לכך באמירות דוגמת 'נו, תמצא עבודה…טוב אני אעזור לך מבחינה כספית…'. תחושתי הייתה שהיא אינה מסוגלת לשמוע את האמירה הכואבת של יובל. יובל כעס, והתיחס בבוז לדבריה. סיפור אשפוזיו של יובל עבר פיתוח נוסף בפגישות. הוא דיבר על אשפוזיו וסיפר כיצד רינה או בן משפחה אחר דיבר עם פסיכיאטר מסויים, וזה הביא לאשפוזו. רינה הייתה מכחישה. לעתים הייתה אומרת משהו כמו 'הפסיכיאטרים צריכים אותי כדי לאשפז?". יובל היה כועס. לעתים זרק משפטים מלאי בוז 'הראש שלך לא עובד'. לעתים אמר בפכחון – 'אם לא ממך, ממי הפסיכיאטר קיבל מידע?'. מספר פעמים התיחסתי לכך שיתכן שרינה חוששת מבנה. בתחילה ברמיזה, ואחר-כך בצורה מפורשת. בהמשך רינה החלה לדבר על חששה באופן גלוי יותר, ותארה את מסכת היסורים שיובל העביר אותה. יובל לא היה מופתע במיוחד מגילויים אלו, והתיחס בעיקר לכך שכל אחד מהם היה תגובה ל'פרובוקציה' של רינה. לכך שאישפזה אותו סתם, או הוציאה לו לשון.

חודשיים וחצי לאחר שהשתחרר מהמחלקה החל יובל לדבר על כך שלא יהיה מוכן לקבל זריקה אם הפסיכיאטר אצלו נמצא במעקב תרופתי ידרוש זאת. בשיחות התברר שמאז שיחרורו הוא נמצא במעקב, ונפגש אחת לחודש עם פסיכיאטר, אך זה לא טיפל בו תרופתית. יובל פיזר הצהרות כמו 'בכל תולדות המדינה לא היה אדם שכפו עליו כל-כך הרבה אשפוזים וטיפולים'. אמר שהפעם ילחם עד הסוף, גם לבימ"ש יגיע. יתאשפז ובלבד שלא יקבל זריקה כפוייה. רינה ואני חששנו מהצפוי, אך הפסיכיאטר אליו הגיע יובל למעקב החליט לא לתת לו זריקה.

הפגישות נמשכו. התחושה הייתה שהאש העזה שבערה בחדר שכחה. אומנם לא נוצרה הבנה בין יובל  לרינה, וגם לא יכולת הקשבה משופרת, אך העוצמות הרגשיות פחתו מאוד. יובל רמז כמה פעמים, באופן שהלך ונעשה תקיף, שמבחינתו ניתן להפסיק את הפגישות. כשבררתי אמירות אלו אמר שהבעיות הבוערות שרבצו על גבו – חוסר היכולת לשהות עם אמו בבית, והכפיה של המערכת הפסיכיאטרית עליו מצאו פתרון מסויים. הוא אינו מקבל עוד תרופות, והאווירה בבית אמו מאפשרת חיים שם. תחושותיו השתקפו בפגישות. השינוי הורגש במיוחד בפגישה בה תאר את מצב חייו כיום. דיבר בדיכדוך על הווית יומו. על כך שכמעט אינו עושה דבר. מסתובב בבית או יושב בבית קפה. דיבר על הקושי למצוא עבודה, ועל כך שאיבד לחלוטין את הרגלי העבודה – 'במשך עשר השנים האחרונות לא עבדתי אף פעם יותר מחודש…'. תחושתי הייתה שמוקד השיחה משתנה, והיא אינה מרוכזת עוד סביב יחסיו של יובל עם אמו, וסביב תחושותיו כלפיו המערכת הפסיכיאטרית, אלא נוגעת לתחושות דכאוניות הקשורות במצב חייו. חשתי שהפורום המשולש בו נערכו הפגישות אינו מתאים עוד. הצעתי ליובל שניפגש שנינו והוא אמר שיחשוב על כך. בפגישה הבאה התיחס לכך כאילו הדבר סוכם והצהיר שבכל מקרה אין הוא חש שזקוק עוד לטיפול, לא עם אמו ולא בלעדיה. הוא מוכן לבוא עוד פעם-פעמיים לבד, אבל אינו רואה בכך טעם רב. יובל הגיע לשתי פגישות נוספות. נסיונות שונים לשוחח על סיבות אפשריות לרצונו להפסיק לא תרמו לשינוי עמדתו. הוא חזר והתיחס לכך שמבחינתו הטיפול השיג את מטרתו, ועתה אין הוא רואה עוד כיצד אני יכול לעזור לו. הרי למצוא עבודה עבורו לא אמצא. הוא דיבר גם על תחושתו שחייו נעדרי עניין, ושאין הוא חש שיוכל להחזיק טיפול וכן על הקושי שלו להגיע לאברבנל – המקום בו אושפז בכפיה מספר רב של פעמים.

אינני יכול לאמר שבסיום הטיפול הייתי שותף לדעתו של יובל שאין עוד צורך בטיפול. כלל לא הייתי בטוח שהוא לא יגיע שוב בעתיד לבית החולים. יחד עם זאת נראה היה לי שבטיפול זה התחוללו מספר שינויים משמעותיים. ניתן לתארם ברבדים שונים. כך, עצם העובדה שגבר שבמשך יותר מעשר שנים חש מותקף מכל עבר, אושפז שוב ושוב בכפייה וטופל תרופתית בכפייה נכנס לקשר טיפולי שנמשך יותר מחצי שנה, ובו דיבר על אחדות מחוויותיו הקשות ביותר מהווה שינוי משמעותי. היכולת שלו ושל אמו לנהל דו-שיח כלשהו מהווה גם היא שינוי. ניתן לתאר עוד רבדים של השינוי.

אני סבור שהצגה התאורטית שהובאה לעיל מאפשרת נקודת התבוננות מענינת על טיפול זה ולפיה אחת מהנקודות שאיפשרה את הטיפול והשינוי הייתה מוכנותי לא להבין את יובל. אינני חושב שיש בה איזו 'תרופת קסם', אך אני סבור שהיא עשוייה לספק חומר למחשבה לגבי אפשרות ליצירת קשר ולעבודה טיפולית עם פצינטים קשים ביותר, גם אם זו חלקית וזמנית. אנסה להסביר את דברי.

אחת מהשיחות המשמעותיות בטיפול שתואר הייתה השיחה בה יובל אמר שחש שאני מתנשא, ומדבר אליו כלילד קטן ואני הגבתי באמירה שאני מצטער אם כך חש והוספתי שלא לכך התכוונתי.

יובל, כמו חולים רבים שאנו מכירים נלחם שנים ארוכות במערכת הפסיכיאטרית. ניתן לתאר את מלחמתו כמונעת על-ידי השלכות דלוזיונליות של עולם פנימי רודפני – כפי שעשיתי בתחילת הטיפול. תאור זה (או נרטיב זה), בגרסה פחות תמציתית, מסביר היטב חלק מהארועים, התחושות והתהליכים שעברו על יובל; אך הוא מסביר רק חלק מהם. הוא לא מתיחס לתחושות של יובל לגבי עצמו, כאדם שהמערכת הפסיכיאטרית שוללת ממנו את כבודו, את חירותו ואת שליטתו על גופו. מנקודת ראות זו יובל נלחם במשך שנים כדי להשיב לעצמו דברים בסיסיים אלו.

ניתן להמשיג את השיחה שתוארה כהכרה שלי כמטפל בכשל אמפתי: מתוך הבנה של תחושת ההשפלה של יובל הצעתי עמדה אחרת, צנועה יותר, בה אינני נתפס כמתנשא. המשגה זו מעלה את ערכי כמטפל אך היא רחוקה מהחוויה שלי באותה שיחה ובאותו קטע של הטיפול. למעשה, חוויתי הייתה חוויה של תסכול ואף יאוש. תחושה שנסיונותי להבין את העובר על יובל ולעזור לו בהתאם להבנה זו נכשלו.

ניתן להמשיג את השיחה מזווית הראיה שהוצגה בחיבור זה. נראה לי שהמשגה זו קולעת יותר לתחושותי. באותה נקודה של הטיפול הייתי מוכן להכיר בכך שהעמדה של מטפל 'מבין', הפועל מתוך הבנתו אינה מוצלחת במיוחד, ולעבור לעמדה בה אינני עוד 'המטפל המבין' אלא מטפל המכיר במגבלות יכולתו, עמדה צנועה הרבה יותר, שאיפשרה ליובל ליצור עימי קשר, ואיפשרה לי, בדיעבד, להבין טוב יותר מדוע העמדה הקודמת נכשלה כשלון חרוץ (מתוך הכרה שגם 'הבנה' זו היא, מן הסתם, חלקית למדי).

עמדה זו אפשרה את קיומן של השיחות בין יובל לאמו, שגם בהן לא ניסיתי להגיע מייד להבנה של המתרחש, אלא אפשרתי ליובל ורינה לדבר. התערבויותי היו בעיקר משני סוגים: הדהוד ושיקוף, מעין העצמה של הדברים שנאמרו על-ידי שניהם וכן הפניה של הדברים לנמען שלהם, לא מתוך קביעת עמדה, אלא מתוך שאלה ('יובל…אמא שלך אומרת שהיא מפחדת ממך לא פעם'. 'רינה…יובל אומר שברור לו שאת נמצאת בקשר עם פסיכיאטרים ומביאה לאשפוזו'). נראה לי שהתערבויות אלו יצרו פסיליטציה בשיחה ואפשרו להם להביא עוד ועוד חומר לטיפול.
ניתן לאמר שהחומר שעלה בטיפול יצר דקונסטרוקציה לנרטיב שהיה קיים קודם לטיפול. כך, אם לפני הטיפול נראה היה שהכתוב בתיק, דבריו של יובל והתנהגותו ודבריה של רינה מצטרפים לתמונה קשה וברורה למדי, לאחר הטיפול הדברים ברורים פחות. כך למשל, הסתבר למשל שגם תחת טיפול תרופתי יובל נשאר פסיכוטי. התאור לפיו מצבו מתדרדר ללא טיפול תרופתי נראה לא מדוייק כל-כך. מסתבר גם שרמת התוקפנות של יובל אחרי אשפוז ארוך למדי באברבנל ותחת מינון גבוה של הלידול הייתה גבוהה מאוד, כך שהתאור שהוא הופך תוקפני כאשר אינו נמצא תחת טיפות תרופתי הופך גם הוא לשנוי במחלוקת. לאור הטיפול נראה פתאום שיתכן שהתרופות דווקא העלו את רמת התוקפנות של יובל בכך שחיזקו את התחושה שאמו שולטת בחייו, שחרותו, שליטתו על גופו ואולי אף עצם אנושיותו נשללים ממנו. לא יהיה זה אבסורדי לשער שמה שקרה פעם אחר פעם הוא שיובל סבל כל-כך באשפוזים עד שהפעיל כוחות עצומים כדי להחזיק את כעסיו ותוקפנותו. הוא המשיך בכך כל עוד היה במעקב תרופתי, ומשזה תם החל לשחרר את התוקפנות – תהליך שעשוי היה להיות חיובי אלולא נקטע בשל פחדה של אמו. בנוסף עולה אפשרות שלאם היה תפקיד בשימור הפסיכוזה של יובל. במשך כל השנים שחלפו רינה טענה, מסיבות טובות, שאין לה כל קשר למערכת הפסיכיאטרית. יובל הבין במידה רבה שאין זה אפשרי, וכפי שאמר בטיפול, שלא יתכן שאשפוזיו לא נבעו ממידע שהגיע מהאם – אולם יש להניח שההכחשה המוחלטת תרמה לעירעור בוחן המציאות שלו. רינה הכחישה לא רק את הקשר שלה למערכת הפסיכיאטרית אלא גם את רגשותיו של יובל. תחושתו האוטנטית שבני משפחתו רואים בו חולה, מזלזלים בו ולועגים לו – שיתכן שבאה לידי ביטוי בהלוסינציה שהם מוציאום לו לשון – זכתה להכחשה בסיגנון 'לא נכון, אתה דווקא הילד המועדף' והכחשה זו תרמה עוד לחולשת האגו הקימת ממילא. ניתן לאמר שיובל, רינה והמטפלים במערכת הפסיכיאטרית החזיקו בנרטיבים נוקשים, ובשל כך מזיקים. נכונותי כמטפל לא להתעקש לבנות מייד הבנה חדשה, והתערבויותי שעודדו הבאת חומר נוסף, אפשרו את הבאת החומר, שבסופו של דבר לא אפשר את קיומו של הנרטיב הקודם וחייב ליצור נרטיב חדש, עשיר וגמיש יותר – נרטיב הכולל את תחושת ההשפלה והדה- הומניזציה של יובל, את תפקיד האם בשימור הפסיכוזה ועוד.

חשוב לי להדגיש שאין אני בא לצדד בעמדה תבוסתנית או עצלה – 'אם בכל מקרה לא ניתן להבין אז למה להתאמץ'. אינני סבור גם שהצעתי היא 'תרופת פלא' ביחס לטיפול בפסיכוטים. כאמור לעיל, יתכן מאוד שפצינטים מסוימים זקוקים דווקא למטפל המשדר שהוא מבין את העובר עליהם, כך שהוא מסוגל לעזור להם. עבור מטופלים מסוימים מטפל המשדר עמדה כזו (גם אם אין הוא חושב זאת על עצמו) עשוי להיות מרגיע, מחזיק ומכיל. יחד עם זאת, נראה לי שעבור פצינטים פסיכוטים מסוימים, ובכללם אלו החשים את המערכת הפסיכיאטרית ככופה, כשוללת מהם את חרותם, כבודם ואף את שליטתם בגופם עשוי הרעיון לפיו המטפל לא צריך לתפוס את עצמו כמי שהבנתו מושלמת והחלטית ולא כמי שצריך לחתור תמיד להבנה להיות בעל ערך. עמדה כזו עשויה לאפשר יצירת קשר 'בגובה העיניים' ומהלך טיפולי שיעודד הבאת חומר לטיפול ובסופו של דבר יצירת הבנה עשירה וגמישה יותר של מצב המטופל.

אני סבור שיש ערך רב לנסיון להבין את המטופלים הפסיכוטים שלנו, אלא שאני סבור גם שיש ערך להכרה הצנועה בכך שהבנתו חלקית תמיד, ולמוכנות שלנו שלא להתעקש להבין מייד, מוכנות שמאפשרת לפצינט להביא עוד חומר, מה שעשוי לבסוף לתרום לשינוי.

רשימה ביבליוגרפית

גיי, פ. (1988). פרויד פרשת-חיים לזמננו. דביר, הוצאה לאור (נוסח עברי 1993).
נוריס, כ. (1988). דקונסטרוקציה הלכה ולמעשה. ספרית פועלים.
פרויד, ז. (1916). מבוא לפסיכואנליזה. בתוך: כתבי זיגמונד פרויד בעברית מהדורה מקובצת. כרך א' דביר 1966.
פרויד, ז. (1933). מבוא לפסיכואנליזה – סדרה חדשה של הרצאות. בתוך: כתבי זיגמונד פרויד בעברית מהדורה מקובצת. כרך ה'. דביר. 1969.
ברמן, ע. (עורך) (1994). פרויד ודורה. הוצאת עם עובד.
קיטרון, ד. (1995). המשכיות מהפכנית בפסיכואנליזה. תגובה. שיחות, י, חוב' 1, 69.7
Hobbs, N. (1962). Sources of gain in psychotherapy. American Psychologist, 17, 741-747.
Levenson, E. A. (1988). The pursuit of the particular. Contemporary Psychoanalysis, 74, 659-673.
Spence, D. P. (1982). Narrative Truth and Historical Truth. meanining and interpretation in psychoanalysis. W. W. Northon & Conpany.
Stiles, W. B., Shapiro, D. A. & Eliot, R. (1986). "Are all psychotherapies equivalent?" American Psychologist, 41, 165-180.